Farmacología en obstetricia.

 Farmacología en obstetricia

Los medicamentos se utilizan en más de la mitad de todos los embarazos y la prevalencia de uso va en aumento. Los fármacos más comúnmente usados incluyen antieméticos, antiácidos, antihistamínicos, analgésicos, antimicrobianos, diuréticos, hipnóticos, tranquilizantes y drogas ilegales y sociales. A pesar de esta tendencia, siguen faltando guías basadas en evidencias firmes acerca del uso de fármacos durante el embarazo.

 

Información reguladora sobre la inocuidad de fármacos durante el embarazo

Hasta hace poco tiempo, la FDA clasificaba los fármacos de venta libre y de venta bajo receta en 5 categorías de seguridad para su uso durante el embarazo (A, B, C, D, X). Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios bien controlados sobre agentes terapeúticos en mujeres embarazadas. La mayor parte de la información sobre la seguridad de los fármacos durante el embarazo deriva de estudios en animales, estudios no controlados y estudios de vigilancia poscomercialización. En consecuencia, el sistema de clasificación de la FDA generó confusión y dificultad para aplicar la información disponible a las decisiones clínicas. En diciembre de 2014, la FDA respondió con una indicación de que las categorías de embarazo A, B, C, D y X sean retiradas del etiquetado de todos los medicamentos.

En lugar de las categorías, la FDA ahora requiere que la etiqueta proporcione información sobre el medicamento específico en un formato coherente (llamado the final rule ).

La información requerida por la FDA tiene 3 subsecciones:

·         Embarazo: información relevante sobre el uso del fármaco en mujeres embarazadas (p. ej., dosificación, riesgos fetales) e información acerca de si existe un registro que recoja y mantenga datos sobre cómo el medicamento afecta a las mujeres embarazadas

·         Lactancia: información sobre el uso del medicamento durante la lactancia (p. ej., cantidad de fármaco en la leche materna, efectos potenciales en el lactante)

·         Hombres y mujeres en edad reproductiva: información sobre pruebas de embarazo, anticoncepción e infertilidad en lo que respecta a la droga.

 

Las subsecciones sobre embarazo y lactancia incluyen cada una tres subtítulos (revisión de los riesgos, consideraciones clínicas y datos) que proporcionan más detalles.

 

Efectos del uso de drogas durante el embarazo

Durante el embarazo, a menudo se requieren fármacos para tratar ciertos trastornos. En general, si el beneficio potencial supera los riesgos conocidos, puede considerarse fármacos para el tratamiento de trastornos durante el embarazo.

No todos los fármacos tomados por la madre cruzan la placenta hacia el feto. Los fármacos que atraviesan la placenta pueden tener un efecto tóxico directo o un efecto teratogénico. Los medicamentos que no cruzan la placenta aún pueden dañar al feto por

·         Constricción de los vasos placentarios perjudicando así el intercambio de gases y nutrientes

·         Producción de hipertonía uterina grave que produce lesiones anóxicas

·         Alteración de la fisiología materna (p. ej., causando hipotensión)

Para un listado de algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo, véase tabla Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo . Puede obtenerse más información sobre un medicamento en particular en la sección de información sobre medicamentos .

Los fármacos difunden a través de la placenta de manera similar a la que cruzan las barreras epiteliales. Si un fármaco cruza rápidamente la placenta y cómo lo hace depende del peso molecular del agente, la extensión de su unión a otras sustancias (p. ej., proteínas transportadoras), el área disponible para el intercambio a través de las vellosidades placentarias y la cantidad de fármaco metabolizado por la placenta. La mayoría de los fármacos con un peso molecular de < 500 daltons cruzan rápidamente la placenta e ingresan en la circulación fetal. Las sustancias con un peso molecular mayor (p. ej., los fármacos que se unen a proteínas) en general no cruzan la placenta. Una excepción es la inmunoglobulina G, que puede usarse para tratar alteraciones como la trombocitopenia fetal aloinmunitaria. En general, el equilibrio entre las concentraciones en la sangre materna y los tejidos fetales toma al menos 30 a 60 min; sin embargo, algunos fármacos no alcanzan concentraciones similares en la circulación materna y fetal.

El efecto de un fármaco sobre el feto es determinado sobre todo por la edad del feto en el momento de la exposición, factores maternos y las dosis del fármaco.

La edad fetal afecta el tipo de efecto del fármaco:

·         Antes del día 20 después de la fertilización: los fármacos administrados antes de este momento típicamente tienen un efecto de todo o nada: matan al embrión o no lo afectan para nada. La teratogénesis es improbable durante este período.

·         Durante la organogénesis (entre los 20 y los 56 días después de la fertilización): la teratogénesis es más probable durante este período. Los fármacos que alcanzan al embrión durante este período pueden producir aborto espontáneo, un defecto anatómico macroscópico subletal (efecto teratógeno verdadero), una embriopatía encubierta (un defecto metabólico o funcional sutil que puede manifestarse más adelante en la vida), o un aumento del riesgo de cáncer durante la infancia (p. ej., cuando la madre recibe yodo radiactivo para tratar un cáncer de tiroides); o los fármacos podrían no tener un efecto mensurable.

·         Después de la organogénesis (en el segundo y tercer trimestre): la teratogénesis es improbable, pero los fármacos pueden alterar el crecimiento y la función de órganos y tejidos normalmente formados. A medida que aumenta el metabolismo de la placenta, las dosis deben ser mayores para que se produzca toxicidad fetal.

 

Los factores maternos incluyen aquellos que influyen sobre la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción de los medicamentos. Por ejemplo, las náuseas y los vómitos pueden disminuir la absorción de un medicamento por vía oral.

A pesar de la precupación sobre la seguridad de los fármacos, la exposición a agentes terapéuticos es responsable de solamente el 2 o 3% de todas las malformaciones fetales congénitas; la mayoría de las malformaciones tienen causas genéticas, ambientales, multifactoriales o desconocidas.

Vacunas durante el embarazo

La vacunación es tan efectiva en la mujer embarazada como en la que no lo está.

Se recomienda la vacuna contra la gripe para todas las mujeres embarazadas en el segundo o tercer trimestre durante la temporada de gripe.

La vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) se recomienda para todas las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre.

 

Otras vacunas deben reservarse para situaciones en las que la mujer o el feto tienen un riesgo significativo de exposición a una infección peligrosa y el riesgo de los efectos adversos es bajo. La vacunación contra el cólera , la hepatitis A , la hepatitis B , el sarampión, la parotiditis , la peste, la poliomielitis , la rabia , la fiebre tifoidea y la fiebre amarilla pueden administrarse durante el embarazo si el riesgo de infección es importante.

No deben administrarse vacunas a virus vivo a mujeres que se duda estén embarazadas. La vacuna contra la rubéola , una vacuna con virus atenuados, puede causar una infección placentaria y fetal subclínica. Sin embargo, no se han confirmado defectos en los neonatos debidos a la vacuna antirubeólica, y no es necesario prevenir a las mujeres vacunadas inadvertidamente durante la primera parte del embarazo sobre la necesidad de interrumpirlo debido sólo al riesgo teórico de la vacuna. La vacuna antivaricela es otra vacuna de virus atenuados que puede infectar potencialmente al feto; el riesgo es más alto entre las semanas 13 y 22. Esta vacuna está contraindicada durante el embarazo.

 

Vitamina A durante el embarazo

En la cantidad normalmente presente en las vitaminas prenatales (5000 UI/día), la vitamina A no se ha asociado con un riesgo teratogénico. Sin embargo, las dosis > 10.000 UI/día durante el embarazo temprano pueden aumentar el riesgo de malformaciones congénitas.

 

 

Antidepresivos durante el embarazo

Los antidepresivos , en especial los ISRS, son de uso común durante el embarazo debido a que se estima que 7 a 23% de las mujeres embarazadas tienen depresión perinatal. Los cambios fisiológicos y psicosociales durante el embarazo pueden afectar a la depresión (posiblemente empeorándola) y, es probable que reduzcan la respuesta a los antidepresivos. Idealmente, un equipo multidisciplinario que incluya un obstetra y un especialista en psiquiatría deben manejar la depresión durante el embarazo.

Se les debe preguntar a las mujeres embarazadas que toman antidepresivos acerca de los síntomas depresivos en cada visita prenatal, se deben hacer las pruebas fetales adecuadas. Puede incluir las siguientes:

·         Evaluación detallada de la anatomía fetal durante el segundo trimestre

·         Si una mujer embarazada toma paroxetina, se debe hacer ecocardiografía para evaluar el corazón del feto debido a que la paroxetina parece aumentar el riesgo de cardiopatías congénitas

Los médicos deben considerar reducir la dosis de todos los antidepresivos durante el tercer trimestre para reducir el riesgo de síntomas de abstinencia en el recién nacido. Sin embargo, los beneficios de la reducción de dosis deben sopesarse contra el riesgo de recurrencia de los síntomas y la depresión posparto. La depresión posparto es común, frecuentemente no reconocida, y debe ser tratada rápidamente. Las visitas periódicas con un psiquiatra y/o trabajadores sociales pueden ser útiles.

 

 

Drogas sociales e ilícitas durante el embarazo

El tabaquismo es la adicción más común entre las mujeres embarazadas. Además, el porcentaje de mujeres que fuman y el de las que fuman mucho parecen estar aumentando. Sólo el 20% de los fumadores dejan el hábito durante el embarazo. El monóxido de carbono y la nicotina en los cigarrillos causan hipoxia y vasoconstricción, lo que aumenta el riesgo de los siguientes:

·         Aborto espontáneo (pérdida fetal o parto < 20 semanas)

·         Restricción del crecimiento fetal

·         Desprendimiento prematuro de placenta

·         Placenta previa

·         Rotura prematura de membranas

·         Parto pretérmino

·         Corioamnionitis

·         Feto muerto

Los neonatos de fumadoras también tienen probabilidades de presentar anencefalia, defectos cardíacos congénitos, hendiduras bucofaciales, síndrome de la muerte súbita del lactante , deficiencias en el crecimiento físico e intelectual y problemas de comportamiento. La cesación del hábito o la limitación reduce el riesgo.

 

El alcohol es el teratógeno más común. Beber alcohol durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo. El riesgo probablemente se relaciona con la cantidad de alcohol consumida, pero ninguna cantidad está libre de riesgo. Beber regularmente reduce el peso al momento del nacimiento entre 1 y 1,3 kg. El emborracharse, posiblemente con tan poco como 45 mL de alcohol puro (unos 3 tragos) al día, puede causar un síndrome de alcoholismo fetal . Este síndrome se encuentra en 2,2/1.000 nacidos vivos; incluye restricción del crecimiento fetal, defectos faciales y cardiovasculares y disfunción neurológica. Es una causa mayor de incapacidad intelectual y puede causar la muerte neonatal por retraso del crecimiento.

 

La cocaína presenta un riesgo fetal indirecto (p. ej., accidente cerebrovascular materno o muerte durante el embarazo). Su uso probablemente resulte también en vasoconstricción fetal e hipoxia. El uso repetido aumenta el riesgo de los siguientes:

·         Aborto espontáneo

·         Restricción del crecimiento fetal

·         Desprendimiento prematuro de placenta

·         Parto pretérmino

·         Feto muerto

·         Las malformaciones congénitas (p. ej., del sistema nervioso central, genitourinario, y malformaciones esqueléticas; atresias aisladas)

Aunque el metabolito principal de la marihuana puede cruzar la placenta, el uso recreativo no parece aumentar consistentemente el riesgo de malformaciones congénitas, restricción del crecimiento fetal o anomalías neurológicas del comportamiento. Sin embargo, una tendencia hacia un acceso más fácil y un uso más amplio de la marihuana en varios estados puede llevar a una mejor comprensión de los efectos de la marihuana a lo largo del tiempo.

Sales de baño se refiere a un grupo de drogas de diseño hechas de una variedad de sustancias similares a las anfetaminas; estas drogas se están utilizando cada vez más durante el embarazo. Aunque los efectos son poco conocidos, es probable la vasoconstricción fetal y la hipoxia, y existe un riesgo de muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta, y posiblemente malformaciones congénitas.

Los alucinógenos pueden, dependiendo de la droga, aumentar el riesgo de los siguientes:

·         Aborto espontáneo

·         Parto prematuro

·         Síndrome de abstinencia en el feto o el recién nacido

 

Los alucinógenos incluyen metilendioximetanfetamina (MDMA, o éxtasis), Rohypnol, ketamina, metanfetamina y LSD (dietilamida del ácido lisérgico).

No está claro si consumir grandes cantidades de cafeína puede aumentar el riesgo perinatal. El consumo de cafeína en pequeñas cantidades (p. ej., 1 tasa de café/día) parece ejercer poco o ningún riesgo para el feto, pero algunos datos, que no se tienen para el tabaco y el alcohol, sugiere que consumir grandes cantidades (> 7 tasas de café/día) aumenta el riesgo de fetos muertos, partos pretérmino, bajo peso al nacer y aborto espontáneo. En teoría, las bebidas descafeinadas tienen poco riesgo para el feto.

A menudo, el uso de aspartamo (un sustituto dietario del azúcar) durante el embarazo a menudo es cuestionado. El metabolito más común del aspartamo, la fenilalanina, se concentra en el feto mediante transporte placentario activo; los niveles tóxicos pueden causar incapacidad intelectual. Sin embargo, cuando la ingesta se encuentra dentro del rango usual, los niveles fetales de fenilalanina están muy por debajo de los niveles tóxicos. Por lo tanto, la ingestión moderada de aspartamo (p. ej., no más de 1 litro de soda dietética por día) durante el embarazo parece tener muy poco riesgo de toxicidad. Sin embargo, en las mujeres embarazadas con fenilcetonuria , la ingestión de fenilalanina, y por lo tanto de aspartamo, está prohibida.